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Air France 447 e o Relatório Final

Conforme falado no post sobre o FBW disse que iria comentar sobre o acidente com o Airbus A330 da Air France que caiu no Oceano Atlântico em 2009 e teve seu relatório final divulgado no meio de 2012.

Mas porque esse acidente em específico?

Na minha visão, ele é um dos únicos relatórios que foi além do clássico termo “Erro Humano” e conseguiu investigar a fundo o que provavelmente aconteceu naquele dia.

A área de “Fatores Humanos” tem sido de grande interesse na investigação de acidentes (E não só aeronáuticos, pode-se levar este conhecimento à hospitais, usinas nucleares, etc).

Todos aqui já ouviram falar que mais de 80% dos acidentes de avião são causados por “Erro humano” certo? Então o que fazer para evitar que novos acidentes ocorram?

Novos procedimentos para os pilotos são criados, “enfaixando” cada vez mais a operação; Incorporar nos sistemas do avião leis de controle para evitar que este “erro humano” se repita, impedindo o piloto de colocar o avião em “situações de risco”.

Essa é a chamada “Old View”, ou seja, ver o ser humano como a causa dos acidentes.

E isso resolve o problema? Falar pro próximo piloto pra ele prestar mais atenção no que ele está fazendo, estudar mais, ler de novo os procedimentos, tudo isso consegue evitar que novos acidentes ocorram?  Com certeza o piloto do Air France aprendeu, lá nas primeiras aulas de voo dele, que botar o nariz do avião pra cima vai resultar numa diminuição da velocidade e consequentemente a perda de sustentação, então qual o motivo dele fazer isso?

Já que o ser humano é o elo fraco desta corrente, a próxima coisa a se fazer é tirá-lo de dentro dos aviões não é? E quem aqui voaria em um avião sem piloto?

Quando acontece um acidente, não podemos nos perguntar QUEM é o culpado, mas sim O QUE causou aquele acidente. Simplesmente mudando o foco da pergunta, descobre-se uma nova área para investigação, e uma delas são os “Fatores Organizacionais”. Essa nova visão é chamada de “New View” onde o erro humano é somente um sintoma de problemas maiores dentro da organização.

E por isso eu acho que este acidente é o exemplo perfeito para explicar isso. Quem ler o relatório final percebe que a investigação não atribuiu a culpa para alguém ou alguma coisa, mas sim tentou explicar O QUE aconteceu naquela noite para que um avião moderno caísse no Oceano Atlântico matando 229 pessoas.

Hindsight Bias

Existe uma teoria chamada de “Hindsight Bias”. Ela diz que ao se observar um acidente de fora, temos muito mais informações a respeito dele do que o operador tinha na hora do acidente, ficando assim fácil para ver onde a pessoa errou e que este erro levou a um acidente. Precisamos nos colocar no lugar dos operadores, com as mesmas informações que eles tinham e tentar pensar como eles. Na figura abaixo o operador (INSIDE) tem a visão do que está dentro do túnel, mas sem conseguir enxergar o final dele (acidente).

Hindsight Bias

Hindsight Bias – ©Sidney Dekker

Uma outra área de pesquisa relativamente nova é a “Ergonomia de Cabine” (não é pra deixar o banco mais confortável não :P ). Ela trata da interação entre homem e máquina. Com o advento de novas tecnologias, fica cada vez mais difícil para o ser humano entender o que está acontecendo e nem sempre existe uma interface “amigável” entre máquina e piloto. Um display com muitos menus pode levar a uma dificuldade em transmitir a informação de forma eficiente.

As mensagens que o sistema fornece para a tripulação precisam ser claras e precisas e que mesmo em situações de estresse e alta carga de trabalho, os pilotos consigam entender o que o sistema quer dizer.

Um exemplo disso foi o acidente com um Airbus A380 da Qantas um tempo atrás onde houve uma uncontained failure no motor 2 e vários sistemas da aeronave foram afetados. O comandante relatou que eles levaram cerca 2 horas para ler todos os itens que apareceram no ECAM, cada um avisando de algum problema em algum sistema e, por vezes, as mensagens entrando em conflito umas com as outras.

Um dos pontos para tentar entender o comportamento da tripulação é baseada no treinamento dos pilotos.

No começo do seu curso de piloto, você aprende a voar “sentindo o avião”, ou seja, sem informações de muitos instrumentos, é olhar pra fora e ver se está subindo/descendo/curvando e corrigir o avião baseado neste sentido.

Evoluindo durante o curso, você entra na fase de voo por Instrumentos na qual você “esquece” essa parte de sentir o avião  e passa a confiar somente nos instrumentos, já que, por exemplo, num voo de noite e por cima do oceano você não tem referência externa nenhuma pra saber se o avião está nivelado ou não, tem que confiar somente nos instrumentos. Além disso, o ser humano não foi feito pra voar, por isso alguns sistemas relacionados ao equilíbrio podem confundir ainda mais o piloto durante um voo (Desorientação Espacial).

Aqui tem um vídeo muito bom sobre isso. No teste feito aos 5min do vídeo percebe-se como é facil se desorientar sem estímulos visuais.

http://www.youtube.com/watch?v=tLmpGca6QDY

Feito esse “insight”, vamos então ao acidente:

A história dele todos já estão carecas de saber, então começaremos a partir do congelamento do pitot e desacoplamento do piloto automático.

Foi comentado pela mídia que logo após esse fato, o co-piloto puxou o sidestick pra trás, erguendo o nariz do avião. Ninguém vai conseguir explicar porque ele fez isso, mas o que a investigação mostrou parece bem plausível.

Os sistemas de velocidade e altitude do avião são alimentados pelos Tubos de Pitot e Tomadas de Ar Estático. Quando há um bloqueio em algum destes itens, há uma variação na informação transmitida as pilotos. No caso do A330 eram 3 tubos de Pitot:

1 para o lado do Comandante, 1 para o lado do Co-piloto e outro para o sistema STBY. Todos eles, em algum momento durante a queda, tiveram problemas de leitura.

Acontece que, ao se bloquear a entrada do pitot, além de perder a informação de velocidade há também uma diferença de leitura no altímetro! 

Vejam a foto abaixo e reparem que, apesar o avião manter a mesma altitude, a informação mostrada para os pilotos era de que o avião estava descendo.

Diferenças de ALT Indicada

Diferenças de ALT Indicada

Depois de saber disso, não faz sentido a ação do co-piloto em tentar fazer o avião subir, já que, pelos instrumentos, ele estava descendo? (Confiar nos instrumentos, voo noturno, sem referências, com turbulência).

Outra coisa que pode ter influenciado a decisão dele manter o nariz para cima, foi a inconsistência dos alarmes de estol.

Pela lógica do sistema, toda vez que a IAS (Velocidade Indicada) é menor que 60kts o computador ignora a informação do sensor de ângulo de ataque (Alpha Vanes), portanto, inibindo o aviso de estol. Acontece que durante o congelamento dos pitot’s, a IAS ficou abaixo desse limite enquanto o avião obviamente estava mantendo a mesma velocidade.

Após algum tempo com o nariz para cima, a velocidade diminuiu tanto que o avião acabou estolando, porém nessa hora não houve nenhum aviso dentro da cabine já que não havia uma IAS válida.

A essa altura, o avião que era “impossível” de estolar, estava, literalmente, caindo…

Em alguns momentos durante a queda, o co-piloto aliviava a pressão no sidestick e o nariz baixava. Como resultado, a velocidade aumentava e o sistema agora tornava válida a informação do Alpha Vane por conta da velocidade indicada.. Como o avião ainda estava estolado, soava o alarme na cabine. Resumindo:

Enquanto o sidestick estava todo para trás, não havia aviso de STALL WARNING, porém quando o piloto aliviava a pressão para iniciar a recuperação, o alarme soava. Isso confundiu ainda mais a tripulação.

Um fato que não podemos deixar de citar é que o outro piloto dentro da cabine (ocupando o assento da esquerda), não tinha como ver o que o co-piloto estava fazendo no seu sidestick, dificultando ainda mais na resolução do problema. Percebe-se essa questão nos segundos finais através da gravação do CVR. O PF fala que esteve até agora com o “nariz para cima” para tentar subir, só aí que os outros se dão conta e tentam reverter a situação, quando já era tarde demais.

CVR AF447

CVR AF447

Tudo o que falei aqui é somente a ponta do iceberg, tanto do acidente como do TCC. Recomendo a leitura de ambos.

AF447: http://www.bea.aero/en/enquetes/flight.af.447/flight.af.447.php

TCC: http://www.avioesemusicas.com/?attachment_id=7212

Fiquem à vontade para usar o conteúdo do TCC, lembrando de citá-lo, claro :)

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Sobre o Autor

Amante da aviação deste criança, Bacharel em Ciências Aeronáuticas pela PUC-RS e Co-piloto ATR 600 :)
  • Igor Benzecry

    que beleza Pilati, levando o conhecimento intrínseco da aviação para o mundo, e divulgando a ideia que nosso mestre Éder nos ensina! parabéns mais uma vez por mais um post de qualidade e pelo tcc!

  • Rids

    Mais um ótimo texto. Considera a experiência e conhecimentos do leitor e contextualiza o assunto sob nova escuta. Parabéns. Sobre o assunto, me parece que quanto mais se aprofunda, mais se tem a compreender.

    • ar-sousa

      É isso aí Rids!! Abração a todos do AeM!!!

  • Muito bom Gustavo, vou deixar aqui uma referência que não apareceu na sua bibliografia mas que considero o melhor livro sobre análises de acidentes aeronáuticos hindsight. Enjoy cada página, é de um aprendizado superbo: http://www.amazon.com/The-Limits-Expertise-Rethinking-Operations/dp/0754649644

    • Evandro

      Comprei esse livro, mas não o capa dura.
      Muito interessante a leitura.

      Abraço

  • Rafael Fernandes

    Olá amigos, primeiramente parabéns. Se possível, ficaria grato se pudessem me ajudar a entender. Minhas dúvida, como entusiasta:

    -Os 3 pitots congelaram? Tenho isso por mim, *até então* como impossível. Porém um pitot defeituoso já é o suficiente para trazer conflito de informação para a cabine, por não se saber qual PFD está correto, do piloto ou do co-piloto. Nesse caso um contato com Recife ou senegal, dispostos de radares, não poderiam confirmar a IAS atual da aeronave e assim saber por qual PDF se basear?

    -Tudo bem que eles não sabiam que estavam com esse problema, logo não tinha nada nesse sentido para fazer. Mas ao começar estes problemas, não seria natural parar qualquer atividade no cockpit até que se tenha certeza das informações. A confiança não deve terminar, a partir do momento em que você para de compreender os instrumentos?

    -Ao levantar o nariz da aeronave, achando que estava em descida, um elemento simples no cockpit como uma caneta, um copo de plastico vazio, uma folha, não denunciaria a situação de erro que a desorientação espacial causa, por conta do liquido no ouvido (o tal da Labirinto)? Há situações e históricos de acidente onde a aeronave voou com mais de 30° de inclinação horizontal sem que ninguém percebesse. Como é possível? Um relógio de pulso um pouco frouxo ou um celular no bolso já chamaria atenção.

    Obs: É de se jogar a toalha ao cabrar o sidesick e não ter aviso de Stall e ao retornar para a posição de estabilidade vertical, soar. Uma situação conflitante dessa já te da um branco pra tomar qualquer outra decisão. Não tem muito por onde começar a raciocinar. É o stress de se sentir por alguns segundos um passageiro do próprio voo.

    Grato desde já, e mais uma vez parabéns.

    • ar-sousa

      Acidente é uma coisa muito confusa mesmo!!! Mas os pilotos devem te tido motivos!!!

    • Rafael:

      1- Radares não possuem informação de IAS, e sim de Ground Speed, assim como o GPS que existia a bordo do AF447. Saber a velocidade seria irrelevante nas circunstâncias de desorientação que se encontravam. Sugiro a leitura da monografia anexada ao post (TCC).

      2- Não fazer nada com uma profusão de alarmes e mensagens de aviso nos instrumentos?

      3- Durante uma turbulência, quando copos e coisas soltas na cabine voam, você acha que está subindo ou descendo? Sugiro uma pesquisa melhor sobre o sistema vestibular para entender a desorientação espacial.

      Abs.

      • Rafael Fernandes

        Sim GS e não IAS. Não fazer nada para descobrir as informações verdadeiras, uma vez que acreditavam serem reais.
        Vou ler e depois venho responder minhas perguntas.
        Obrigado Lito

      • Rafael F

        Oi Lito, não querendo cometer o crime de não ser especialista novamente…Muito menos querer aprender. Longe de mim…

        -Fui pesquisar e nesse vídeo a Vanessa explicou bem sobre turbulência http://www.youtube.com/watch?v=3c_7GYwHpuw . Te indico.

        -O sistema vestibular não responde minha pergunta. Tanto equilíbrio estático nem o dinâmico. Não sei o que ocorre fisicamente com copos de plásticos ou uma caneta Bic solta no Cockpit durante uma curva de 40°. Algum movimento há. E não sei como todo mundo tem uma Bic se nunca ninguém comprou.

        -Sobre o TCC, entendi que se fosse um Boeing haveria feedback tátil e ajudaria enormemente na fase de percepção dentro da consciência situacional. Vi também que saber a velocidade era fundamental. Mas não fizeram nada, pois os pilotos não detectaram a perda dos dados como sendo algo do Pitot.

        -Os pitots não devem ter congelado ao mesmo tempo, o que levou o Airbus para alternate Law. Os pilotos não tinham conhecimento disso ou não reagiram como quem tinha. Ainda acho que a confiança deve terminar, a partir do momento em que você para de compreender os instrumentos. Confiança é diferente de vicio.

        • Gustavo Pilati

          1. O vídeo não mostra nada de interessante, acho que veio errado…

          2. Assista o vídeo a seguir e surpreenda-se: http://www.youtube.com/watch?v=uw2qPLEgKdQ

          3. Saber a velocidade não era fundamental; Existem procedimentos a serem seguidos em caso de “Unreliable Airspeed”. Fizeram tudo que estava no alcance deles naquele momento

          4. Sim, congelaram ao mesmo tempo. Como falei no post, recomendo a leitura do TCC e do Relatório Final, do qual retiro um trecho:

          “…the three Mach values were abnormally low (three Pitot probes iced up).”

          Agora você se contradiz, como fazer alguma coisa durante a queda se você fala pra não confiar nos instrumentos. Em que eles iriam confiar? No relógio deles balançando? Tem certeza?

          Na transcrição do CVR eles levaram 10 segundos para dizer: “Perdemos as velocidades”. Dentro desse tempo, houve avisos de STALL sendo que o avião NÃO ESTAVA estolando.

    • Gregory Suaudeau

      Muito bom!

      Vale a pena lembrar, que algumas cias como Lufthansa, solicitam a instalaçao de um instrumento a mais, um instrumento que nessas horas continua “reliable”: indicador de angulo de ataque. Se eu n me engano ele somente é mostrado para os pilotos em caso de stall ou pré stall.
      Caças, avioes de acrobacia e o Concorde tem indicadores de angulo de ataque.

  • ar-sousa

    Poxa Gustavo li a trancrisão e concordo com teu post, realmente os pilotos também estavam inocentes na situação devido a confusão causada pelo próprio avião. Gostei muito parceiro Deus te abençõe!!!

  • Gregory Suaudeau

    Muito bom!

    Vale a pena lembrar, que algumas cias como Lufthansa, solicitam a instalaçao de um instrumento a mais, um instrumento que nessas horas continua “reliable”: indicador de angulo de ataque. Se eu n me engano ele somente é mostrado para os pilotos em caso de stall ou pré stall.
    Caças, avioes de acrobacia e o Concorde tem indicadores de angulo de ataque.;

    • Goytá

      Não sei como funciona esse indicador, mas ele tem que ter um sensor de algum tipo e ele também está sujeito a falhas – só espero que não simultâneas… Você é filho do chef Laurent?

      • Gustavo Pilati

        Ele funciona baseado na leitura dos Alpha Vanes, que são os sensores de ângulo de ataque. Seria somente uma na leitura direta, sem processamento.

      • Gregory Suaudeau

        Goyta, sou filho do Laurent sim, pq? Vc o conhece?
        Quanto ao indicador de ataque, eu creio que eles nao sejam tao susetiveis a erros como os pitots. E como o Pilati disse aqui embaixo, de fato a leitura é direta. Para tanto a cia da treinamento especifico para os pilotos para que em momento de stall saibam efetuar q recuperaçao em relaçao ao indicador de ataque.

        A decisao de instalar um instrumento a mais a bordo na realidade aumenta mais a ainda a complexidade da cabine, que neste momento ja é alta. Infelizmente é isso q as empresas fazem: aumentam o treinamento, criam novos procedimentos e por consequencia aumentam as variabilidades. Ou seja, nao é pq temos um instrumento a mais que conseguiremos evitar acidentes.

        • Goytá

          Gregory, deduzi porque “Suaudeau” não é um sobrenome comum no Brasil… Aliás, nem na França. Não conheço seu pai pessoalmente, nem tive ainda o privilégio de comer uma refeição criada por ele, mas acompanho a trajetória dele e o admiro muitíssimo, sobretudo pelo tanto que ele contribuiu para a profissionalização e para elevar o nível da gastronomia brasileira. Quando ele chegou aqui, muita gente que se achava bacana descobriu que o rei estava nu e teve que se virar para atender a um novo patamar de qualidade e exigência. Não teríamos um Alex Atala aqui hoje se seu pai não tivesse criado o caminho para isso. O profissionalismo e o talento dele são exemplos inclusive para quem é de outras áreas, de modo que o Brasil se beneficiou muito da vinda dele e temos que ser muito gratos a ele.

          De resto, concordo com você que adicionar mais complexidade não é a solução. Com tempo e calma, mesmo com todas aquelas indicações conflitantes os pilotos do AF447 poderiam ter sacado o que estava ocorrendo e tomado as medidas apropriadas – como aconteceu em outros casos semelhantes. Mas eles não tinham tempo e não dava para manter a calma naquela situação. Um indicador de ângulo de ataque poderia ter ajudado, mas também poderia ter sido apenas mais uma indicação conflitante dentre tantas, tornando-os ainda mais confusos.

          • Gregory Suaudeau

            Goyta, fico muito agradecido pelo seu reconhecimento em relação ao meu pai. De fato, ele foi um dos percursores da área no Brasil. Vou mostrar pra ele a sua mensagem.

            Quanto a complexidade, realmente o caminho da luz não é aumentar a complexidade. Na minha opinião o acidente é fruto de decisões que foram tomadas muito tempo atras. O conceito de fazer o piloto um mero administrador de sistemas tem seus limites, um aviador vai muito além disso. No entanto, vemos cias aliadas as fabricantes imporem essa cultura na industria. Infelizmente, essa cultura se espalhou e chegou nos aeroclubes, nas faculdades e nos centros de treinamento. E isto esta errado.

          • Você toca em um ponto interessante e que não há muita discussão a respeito. O administrador de sistemas precisa de menos horas no tipo para assumir a função, e isso diminui o custo das empresas. É comum ver co-pilotos ainda com espinhas adolescentes voando na “comercial”, coisa rara de ser ver há apenas 15 anos. Aliado ao fato dos aviões sem feedback visual serem mais baratos, têm-se a receita para cada vez mais a cultura do “bom” e barato se espalhar para os centros de treinamento. Pena não poder discorrer mais sobre este assunto e ponto de vista, mas acho que deu para ter uma idéia.

          • Gregory Suaudeau

            Com certeza Lito, esse é um assunto que a industria se recusa a discutir e por em analise porque custaria muito caro formar bons pilotos. Eles n querem bons pilotos, eles querem pilotos.

          • Bruno Rocha

            Isso vai piorar no futuro. Você percebe isso nos EUA. Quando a doutrina ainda era feita por ex-pilotos militares, o trabalho do piloto era ter controle absoluto sobre a aeronave e ter os comandos principais à mão em caso de pane grave. Hoje os pilotos estão se tornando meros apertadores de botões. Vários especialistas já estão preocupados com isso, pois a experiência em pilotagem e, principalmente, a noção de percepção e reconhecimento espacial e instintiva do piloto já está indo para o ralo. Os novos pilotos já não pensam mais em tomar conhecimento da situação e olhar para os instrumentos de forma instintiva, mas sim esperar que os computadores lhe mostrem os problemas.

            As companhias aéreas são as culpadas. Até a Boeing, tão conhecida por incorporar sua experiência militar em seus pássaros, já se vê obrigada a tornar seus aviões um mero gabinete para não perder vendas para a concorrência.

          • Antonio Martins

            Lito, o que já foi feito, no sentido de evitar que fatos como a tragédia do Air France não ocorram mais.. Treinamentos, Simuladores?? Enfim esse fato disparou um alerta sobre erro humano?

          • Gustavo Pilati

            Foi incluído nos treinamentos dos pilotos situações de stall em alta altitude (isso não era feito antes do acidente).

      • GabrielAP

        Segue um artigo interessante sobre o ângulo de ataque:

        http://www.av8n.com/how/htm/aoa.html

  • Rafael Ribeiro

    os pilotos tem um grande motivo para ficarem mais atentos durante uma emergência e tentarem de tudo para evitar uma catástrofe. o motivo é que se eles não evitarem provavelmente irão morrer também.

  • André Baptista

    Excelente artigo.
    Tem algumas coisas que eu ainda não entendi:
    -Se o avião tem 3 tubos de Pitot, porque não usar um de cada fabricante diferente?

    -Pq raios o aviso de Stall não é disparado abaixo de 60 nós? Isso parece um erro de projeto. Ou tem algum justificativa?

    • Gustavo Pilati

      Nessa velocidade um avião desse tamanho não está nem perto de voar, quanto mais de estolar.

      Os “alpha vanes” funcionam com um fluxo de ar para ter uma indicação precisa. Se esse fluxo é insuficiente (aeronave muito devagar) pode ser que a leitura não seja confiável, por isso esse “trigger” de 60 nós.

  • Felipe Piacesi

    Muito bom, Gustavo. Bastante esclarecedor. Identificado o stall, quantos ft um avião desses precisa estar do solo para se recuperar?

    • Gustavo Pilati

      Depende, se recuperado logo após o início é coisa de 1000-2000ft. Mas no caso específico do AF447 abaixo de 18.000ft já não havia mais chance de recuperação.

  • Gustavo De Paula

    Uma pergunta: Aeronaves airbus não tem um sistema anti-estol em “normal law”? Porque quando o piloto automático do AF447 se desligou, a aeronave passou para o regime “alternative law”?

    Tenho comigo que o piloto pode ter pensando que aquele avião não podia estolar…

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