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Air France 447 e o Relatório Final

Conforme falado no post sobre o FBW disse que iria comentar sobre o acidente com o Airbus A330 da Air France que caiu no Oceano Atlântico em 2009 e teve seu relatório final divulgado no meio de 2012.

Mas porque esse acidente em específico?

Na minha visão, ele é um dos únicos relatórios que foi além do clássico termo “Erro Humano” e conseguiu investigar a fundo o que provavelmente aconteceu naquele dia.

A área de “Fatores Humanos” tem sido de grande interesse na investigação de acidentes (E não só aeronáuticos, pode-se levar este conhecimento à hospitais, usinas nucleares, etc).

Todos aqui já ouviram falar que mais de 80% dos acidentes de avião são causados por “Erro humano” certo? Então o que fazer para evitar que novos acidentes ocorram?

Novos procedimentos para os pilotos são criados, “enfaixando” cada vez mais a operação; Incorporar nos sistemas do avião leis de controle para evitar que este “erro humano” se repita, impedindo o piloto de colocar o avião em “situações de risco”.

Essa é a chamada “Old View”, ou seja, ver o ser humano como a causa dos acidentes.

E isso resolve o problema? Falar pro próximo piloto pra ele prestar mais atenção no que ele está fazendo, estudar mais, ler de novo os procedimentos, tudo isso consegue evitar que novos acidentes ocorram?  Com certeza o piloto do Air France aprendeu, lá nas primeiras aulas de voo dele, que botar o nariz do avião pra cima vai resultar numa diminuição da velocidade e consequentemente a perda de sustentação, então qual o motivo dele fazer isso?

Já que o ser humano é o elo fraco desta corrente, a próxima coisa a se fazer é tirá-lo de dentro dos aviões não é? E quem aqui voaria em um avião sem piloto?

Quando acontece um acidente, não podemos nos perguntar QUEM é o culpado, mas sim O QUE causou aquele acidente. Simplesmente mudando o foco da pergunta, descobre-se uma nova área para investigação, e uma delas são os “Fatores Organizacionais”. Essa nova visão é chamada de “New View” onde o erro humano é somente um sintoma de problemas maiores dentro da organização.

E por isso eu acho que este acidente é o exemplo perfeito para explicar isso. Quem ler o relatório final percebe que a investigação não atribuiu a culpa para alguém ou alguma coisa, mas sim tentou explicar O QUE aconteceu naquela noite para que um avião moderno caísse no Oceano Atlântico matando 229 pessoas.

Hindsight Bias

Existe uma teoria chamada de “Hindsight Bias”. Ela diz que ao se observar um acidente de fora, temos muito mais informações a respeito dele do que o operador tinha na hora do acidente, ficando assim fácil para ver onde a pessoa errou e que este erro levou a um acidente. Precisamos nos colocar no lugar dos operadores, com as mesmas informações que eles tinham e tentar pensar como eles. Na figura abaixo o operador (INSIDE) tem a visão do que está dentro do túnel, mas sem conseguir enxergar o final dele (acidente).

Hindsight Bias

Hindsight Bias – ©Sidney Dekker

Uma outra área de pesquisa relativamente nova é a “Ergonomia de Cabine” (não é pra deixar o banco mais confortável não :P ). Ela trata da interação entre homem e máquina. Com o advento de novas tecnologias, fica cada vez mais difícil para o ser humano entender o que está acontecendo e nem sempre existe uma interface “amigável” entre máquina e piloto. Um display com muitos menus pode levar a uma dificuldade em transmitir a informação de forma eficiente.

As mensagens que o sistema fornece para a tripulação precisam ser claras e precisas e que mesmo em situações de estresse e alta carga de trabalho, os pilotos consigam entender o que o sistema quer dizer.

Um exemplo disso foi o acidente com um Airbus A380 da Qantas um tempo atrás onde houve uma uncontained failure no motor 2 e vários sistemas da aeronave foram afetados. O comandante relatou que eles levaram cerca 2 horas para ler todos os itens que apareceram no ECAM, cada um avisando de algum problema em algum sistema e, por vezes, as mensagens entrando em conflito umas com as outras.

Um dos pontos para tentar entender o comportamento da tripulação é baseada no treinamento dos pilotos.

No começo do seu curso de piloto, você aprende a voar “sentindo o avião”, ou seja, sem informações de muitos instrumentos, é olhar pra fora e ver se está subindo/descendo/curvando e corrigir o avião baseado neste sentido.

Evoluindo durante o curso, você entra na fase de voo por Instrumentos na qual você “esquece” essa parte de sentir o avião  e passa a confiar somente nos instrumentos, já que, por exemplo, num voo de noite e por cima do oceano você não tem referência externa nenhuma pra saber se o avião está nivelado ou não, tem que confiar somente nos instrumentos. Além disso, o ser humano não foi feito pra voar, por isso alguns sistemas relacionados ao equilíbrio podem confundir ainda mais o piloto durante um voo (Desorientação Espacial).

Aqui tem um vídeo muito bom sobre isso. No teste feito aos 5min do vídeo percebe-se como é facil se desorientar sem estímulos visuais.

http://www.youtube.com/watch?v=tLmpGca6QDY

Feito esse “insight”, vamos então ao acidente:

A história dele todos já estão carecas de saber, então começaremos a partir do congelamento do pitot e desacoplamento do piloto automático.

Foi comentado pela mídia que logo após esse fato, o co-piloto puxou o sidestick pra trás, erguendo o nariz do avião. Ninguém vai conseguir explicar porque ele fez isso, mas o que a investigação mostrou parece bem plausível.

Os sistemas de velocidade e altitude do avião são alimentados pelos Tubos de Pitot e Tomadas de Ar Estático. Quando há um bloqueio em algum destes itens, há uma variação na informação transmitida as pilotos. No caso do A330 eram 3 tubos de Pitot:

1 para o lado do Comandante, 1 para o lado do Co-piloto e outro para o sistema STBY. Todos eles, em algum momento durante a queda, tiveram problemas de leitura.

Acontece que, ao se bloquear a entrada do pitot, além de perder a informação de velocidade há também uma diferença de leitura no altímetro! 

Vejam a foto abaixo e reparem que, apesar o avião manter a mesma altitude, a informação mostrada para os pilotos era de que o avião estava descendo.

Diferenças de ALT Indicada

Diferenças de ALT Indicada

Depois de saber disso, não faz sentido a ação do co-piloto em tentar fazer o avião subir, já que, pelos instrumentos, ele estava descendo? (Confiar nos instrumentos, voo noturno, sem referências, com turbulência).

Outra coisa que pode ter influenciado a decisão dele manter o nariz para cima, foi a inconsistência dos alarmes de estol.

Pela lógica do sistema, toda vez que a IAS (Velocidade Indicada) é menor que 60kts o computador ignora a informação do sensor de ângulo de ataque (Alpha Vanes), portanto, inibindo o aviso de estol. Acontece que durante o congelamento dos pitot’s, a IAS ficou abaixo desse limite enquanto o avião obviamente estava mantendo a mesma velocidade.

Após algum tempo com o nariz para cima, a velocidade diminuiu tanto que o avião acabou estolando, porém nessa hora não houve nenhum aviso dentro da cabine já que não havia uma IAS válida.

A essa altura, o avião que era “impossível” de estolar, estava, literalmente, caindo…

Em alguns momentos durante a queda, o co-piloto aliviava a pressão no sidestick e o nariz baixava. Como resultado, a velocidade aumentava e o sistema agora tornava válida a informação do Alpha Vane por conta da velocidade indicada.. Como o avião ainda estava estolado, soava o alarme na cabine. Resumindo:

Enquanto o sidestick estava todo para trás, não havia aviso de STALL WARNING, porém quando o piloto aliviava a pressão para iniciar a recuperação, o alarme soava. Isso confundiu ainda mais a tripulação.

Um fato que não podemos deixar de citar é que o outro piloto dentro da cabine (ocupando o assento da esquerda), não tinha como ver o que o co-piloto estava fazendo no seu sidestick, dificultando ainda mais na resolução do problema. Percebe-se essa questão nos segundos finais através da gravação do CVR. O PF fala que esteve até agora com o “nariz para cima” para tentar subir, só aí que os outros se dão conta e tentam reverter a situação, quando já era tarde demais.

CVR AF447

CVR AF447

Tudo o que falei aqui é somente a ponta do iceberg, tanto do acidente como do TCC. Recomendo a leitura de ambos.

AF447: http://www.bea.aero/en/enquetes/flight.af.447/flight.af.447.php

TCC: http://www.avioesemusicas.com/?attachment_id=7212

Fiquem à vontade para usar o conteúdo do TCC, lembrando de citá-lo, claro :)

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Sobre o Autor

Amante da aviação deste criança, Bacharel em Ciências Aeronáuticas pela PUC-RS e Co-piloto ATR 600 :)
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