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Analise simplória do acidente

Boeing 737

Acidente = Fatalidade, algo que não se pode prever.
O que fazer: Tomar medidas que diminuam a zero a ocorrência do mesmo problema.

A analise completa de um acidente não é uma tarefa muito simples de ser executada, e em alguns casos pode levar anos para se verificar todos os fatores envolvidos, e não baseia-se na busca do culpado, e sim nos caminhos que levaram a tal infortúnio. Isto é feito por uma comissão altamente especializada de técnicos de varias áreas. A segurança que sentimos hoje ao entrar em um avião, advém justamente deste rigor utilizado nas analises, no aprendizado de falhas não descobertas, e no elo humano do processo.
Dito isto, não é minha intenção nem sequer tocar na profundidade deste acidente, mas apenas dar uma pincelada superficial, como alguém que possuiu grande experiência aeronáutica e não entende como algo assim ainda possa acontecer.

Todo acidente é causado por uma corrente de eventos interligados, e cada elo dessa corrente é formada por um dos doze erros de natureza humana.

São eles:

# Teamwork (trabalho em equipe)
# Communication (comunicação)
# Assertiveness (afirmação)
# Fatigue (fatiga)
# Stress (stress)
# Distraction (distração)
# Awareness (estar “ligado”)
# Knowledge (conhecimento)
# Resources (recursos)
# Pressure (pressão)
# Norms (normas)
# Complacency (complacência)

A causa principal deste acidente (ver post abaixo ) foi a válvula do controle de pressurização (outflow valve) não ter fechado automaticamente.

Os fatores que contribuíram para o acidente:

1- Os mecânicos não configuraram o controle de pressurização para a condição normal de vôo (automático) – Seria o equivalente a deixar o botão da televisão desligado, ou seja, não daria para trocar de canal pelo controle remoto, a menos que se apertasse o botão novamente. (para saber porque um avião é pressurizado, clique aqui )
2- Nenhum dos dois pilotos fizeram apropriadamente o check list do cockpit, pois não perceberam o botão do controle de pressurização na posição “manual” ao invés de “automático”.
3- Demonstração de total inexperiência e falta de conhecimento dos sistemas da aeronave.
4- Falta por parte da tripulação de seguir procedimentos de emergência.
5- Falta de um controle automático de fechamento da válvula de pressurização (outflow valve) ao atingir altitude critica, independente da posição do botão de controle (a exemplo do airbus A340).

Quais serão os fatores humanos (human factors) que permitiram a total falha em seguir os procedimentos padrões de operação da aeronave por parte da tripulação? Se olharmos acima, nos 12 elos da corrente, veremos quase todos os elos se ligando. Os pilotos (e mecânicos) não seguiram as normas, tiveram falta de conhecimento, foram complacentes no checklist, se distraíram com uma falha secundaria, não estavam ligados no que estava acontecendo, não se comunicaram propriamente, não trabalharam em equipe, etc.
Bastaria que um elo dessa corrente fosse quebrado, e a tragédia teria sido evitada. Os fatores humanos na aviação teem sido martelados ha bastante tempo, por isso a admiração e não aceitação em saber que um acidente desse tenha acontecido.
Analisando de perto esta foto abaixo, é possível ver que o flap não esta totalmente recolhido (o que não é mencionado no texto do Herald Tribune), o que leva a crer que a tripulação já estava distraída tentando resolver um problema, porque não é normal atingir 10.000 pés apos a decolagem sem recolher os flaps.

Acidente Boeing 737 Helios

Provavelmente este será o ultimo acidente deste tipo na aviação comercial, já que os fabricantes, sabendo do elo fraco (o lado humano), alteram seus sistemas de construção para que se tornem cada vez mais intolerantes a erros. É provável que a Boeing adicione uma cápsula aneróide ( para saber o que é clique aqui ) na válvula de pressurização para que esta feche automaticamente ao atingir 14.000 pés.Para ler mais sobre fatores humanos na aviação, clique aqui.
Para saber mais sobre a Helios clique aqui.

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Sobre o Autor

Graduado em Manutenção de Aeronaves, com muito bom senso :) 30 anos de aviação comercial (e contando), de Lockheed Electra à Boeing 787. Tentando simplificar a complexidade da aviação.
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