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Acidente com o Boeing 737-8 Max da Lion Air na Indonésia – Update 29-out-18

Update 1: Sobre o livro de bordo vazado – Clique aqui
Update 2: Boletim de aviso emitido pela Boeing – Clique aqui

Foto do 737-8Max desaparecido – PK-LQP

Um Boeing 737-8 Max que fazia o voo JT610, prefixo PK-LQP, sumiu do radar após a decolagem de Jakarta, conforme o replay do voo no FlightRadar24.
Ainda não há notícia de vítimas.
A aeronave possuía apenas 2 meses de idade desde a entrega pela Boeing e era propulsionada por dois motores CFM International LEAP.

Lion Air voo JT610

Link para o replay do voo: https://www.flightradar24.com/data/flights/jt610#1e5ff318.
No gráfico de velocidade e altitude é possível ver variações de ambos valores constantemente, o que não é usual.
O sinal de ADS-B (o modo de transponder que alimenta as informações para o FlightRadar24) também some ainda em altitude (3650 pés).

A Lion Air foi a primeira operadora de 737MAX na região. Apesar dos incidentes aéreos constantes na região da Indonesia, a Lion Air é considerada uma empresa com padrões de segurança e procedimentos elevados.

Este post será atualizado conforme novas informações forem chegando.

No twitter já começam a aparecer as primeiras imagens do acidente e da localização da área de queda.

A Boeing já emitiu uma nota a respeito:

Update 1: Entenda sobre o livro de bordo vazado

Hoje logo cedo recebi no meu whatsapp imagens do livro de bordo do Max acidentado. Eu não publiquei, mas como houve vazamento das informações, vou pelo menos explicar o que significa para que as especulações diminuam. E lembrando: isto pode não ter qualquer relação com o acidente – só saberemos quando sair o relatório.

Esta é a imagem da folha do livro:

Livro de bordo do avião acidentado da Lion Air

Bem, esta página do logbook é do voo imediatamente anterior ao voo acidentado. Cada vez que um avião faz uma etapa de voo, uma página do livro é preenchida com diversas informações, inclusive os problemas mecânicos (panes) ocorridos durante o voo. Eu censurei o nome dos funcionários porque essa informação não é relevante (eu sei que esta imagem está aí na internet pra quem quiser ver, mas aqui no blog a ética funciona). Estes problemas mecânicos são então corrigidos pela manutenção e uma resposta com o trabalho executado é descrita e documentada.

Ali onde marquei com o número 1 em azul, consta o seguinte reporte:

“IAS AND ALT DISAGREE SHOWN AFTER TAKE OFF”

Este reporte significa que, após a decolagem da etapa do voo de DPS (Depensar) para Jacarta, o avião mostrou aos pilotos uma mensagem de aviso de que as fontes de indicação de velocidade e de altitude estavam em desacordo entre elas, ou seja, havia uma discrepância entre as fontes de informação de altitude e velocidade entre os instrumentos do lado esquerdo e os do lado direito das telas do cockpit.

O outro reporte (número 3) indica:

“FEEL DIFF PRESS LIGHT ILL”

Traduzindo: A luz que sente uma diferença de pressão entre os dois sistemas (A e B) do computador de sensibilidade do profundor do avião (o profundor é o que faz o nariz do avião subir ou descer), percebeu uma diferença e iluminou, gerando o acendimento de uma luz chamada “master caution” na frente dos pilotos.

Feel Diff Press Light

Estes dois problemas, embora sejam de sistemas diferentes, possuem algo em comum: ambos usam informações de “dados do ar” – ou pressão dinâmica, ou pressão estática – através dos tubos de pitot e de tomadas de ar estático na fuselagem. O profundor, por exemplo, precisa saber a velocidade do avião para limitar os movimentos dos pilotos, da mesma maneira que a direção hidráulica do seu carro vai endurecendo conforme a velocidade aumenta.

Este tipo de problema requer ações cuidadosas de manutenção, e por se tratarem de sistemas essenciais ao voo, requerem também inspeção – ou seja, um segundo indivíduo deve verificar o trabalho feito pelo primeiro indivíduo – esta ação é para evitar erros e aumentar a segurança.

No número 3, é possível ler a resposta da manutenção para o primeiro problema:

“REF FIM 34-20-00-810-801 REV 15/07/2018 PERFORMED FLUSHING LH PITOT ADM AND STATIC ADM (AIR DATA MODULE), OPS TEST ON GROUND FOUND SATISFIED”

Traduzindo: A manutenção usou o manual do fabricante e fez um “flush” (limpeza) na linha do tubo de pitot do lado esquerdo e no AIR DATA MODULE (um componente que transforma a pressão do ar [que é um sinal mecânico/analógico] em sinal digital). Este ADM joga a informação de velocidade do ar na “internet” do avião (ARINC) e os sistemas que precisam desta informação a usam. A resposta da manutenção está de acordo com os padrões adotados na indústria, informando inclusive a data de revisão do manual usado.

Em relação ao problema mais grave (número 4), a resposta foi a seguinte:

“REF FIM 27-31-00-810-803 REV 15/07/2018 PERFORMED CLEANED (sic) ELEC CONN PLUG OF ELEVATOR FEEL COMPUTER C/O TEST ON GROUND FOUND OK”

Traduzindo: Foi feita a limpeza do connector (plug) elétrico do computador de sensibilidade do profundor, feito teste no solo e o resultado foi bom. Para os curiosos: c/o é um acrônimo para “carried over”.

Em relação a esta resposta eu tenho minhas ressalvas: um avião de apenas 2 meses de uso não pode ter o connector sujo (é quase impossível). A investigação vai focar neste aspecto junto aos mecânicos que trabalharam nesta pane, com certeza.

Marquei também o terceiro bloco da página, com o número 5. Nele tem um reporte da manutenção informando que em referência a uma outra página (ou documento), foi feita a inspeção dos painéis do compartimento de carga dianteiro.

Estas são as informações presentes nas imagens que estão rolando na internet.
Elas podem ter relação com o acidente? Sim podem, mas é preciso lembrar que nenhuma falha única em um sistema de um avião vai fazê-lo cair. Os pilotos também treinam muito no simulador a questão de “unreliable airspeed” (indicação errônea de velocidade), principalmente após o acidente com o Air France 447.
Só nos resta aguardar as divulgações dos relatórios preliminares para entender o que acontece na Indonésia em relação à segurança aérea.

Update 2: Boletim de aviso emitido pela Boeing

A Boeing emitiu um boletim operacional em relação ao que foi informado pelo órgão investigador da Indonésia. De acordo com o referido órgão, a aeronave acidentada apresentou um defeito no sistema de AoA (Angle of Attack – ângulo de ataque – saiba mais). O sensor de ângulo de ataque é um dos mais importantes que o avião possui, juntamente com os indicadores de velocidade – ele inclusive pode ser usado para controlar o avião em voo mesmo que todas as indicações de velocidade sejam perdidas. E existem dois AoA.

O comitê da Indonésia também informou que um dos desses dois sensores de AoA foram substituídos na noite anterior ao voo. O boletim da Boeing informa que pode haver um movimento de nariz para baixo não comandado do avião, em voo manual somente (em negrito no boletim), caso haja uma falha em um sensor de AoA. O boletim informa também que serve para direcionar as tripulações para procedimentos que já existem para corrigir esse problema.

O problema que o boletim descreve é que o estabilizador do avião pode se mexer eletricamente sozinho, abaixando o nariz da aeronave em caso de um sensor de AoA falhar e que os tripulantes devem corrigir essa tendência manualmente e desligar o sistema elétrico de compensação e usar apenas o sistema manual. O boletim ainda complementa que uma falha de AoA pode ocasionar as seguintes mensagens de aviso ou sintomas na aeronave:

• Avisos de stall (stick shaker), somente no lado afetado.
• Barra de velocidade mínima apenas no lado afetado.
• Um aumento nas forças para abaixar o nariz do avião.
• Inabilidade para engatar o piloto automático.
• Desengate automático do piloto automático.
• Um alerta de IAS DISAGREE (velocidades discrepantes).
• Um alerta de ALT DISAGREE (altitudes discrepantes).
• Um alerta de AOA DISAGREE (ângulo de ataque discreante entre os sensores)
• A luz FEEL DIFF PRESS acesa.

Aqui está o boletim emitido para quem quiser ler: TBC-19 Uncommanded Nose Down Stab Trim Due to AOA

Eu acredito que haverá uma série de comentários questionando como pode um sistema atuar sozinho, sem que o piloto o tenha comandado. O sistema de compensação está ali justamente para salvar vidas e evitar acidentes que ocorreram no passado, com erros de pilotagem levando um avião a perder sustentação (stall), por isso o movimento de nariz para baixo.
A investigação está apenas começando e haverá inúmeras sessões de experts para identificar não só uma possível mudança em algum sistema, como também os aspectos de treinamento tanto da manutenção quanto da tripulação e de fatores humanos associados à cadeia de eventos que levaram ao acidente.

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Sobre o Autor

Graduado em Manutenção de Aeronaves, com muito bom senso :) 30 anos de aviação comercial (e contando), de Lockheed Electra à Boeing 787. Tentando simplificar a complexidade da aviação.
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