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CRM – Crew Resource Management [Parte 1]

Objetivo do CRM

O objetivo do CRM na aviação é reduzir o erro Crew resource managementhumano, fornecendo à tripulação uma variedade de estratégias que ajudarão a melhorar sua eficácia. Uma definição amplamente aceita de CRM é o uso eficaz de todos os recursos humanos, de hardware e de informações disponíveis aos pilotos para garantir a segurança e eficiência das operações de voo. Ao contrário dos treinamentos tradicionais de treinamento voltados ao conhecimento técnico e às habilidades necessárias à pilotagem de uma aeronave, o CRM foca nas habilidades cognitivas e interpessoais críticas. Pesquisas demonstram que pilotos com treinamento recente em CRM são mais capazes de lidar com novas situações do que aqueles sem treinamento recente em CRM. ¹ Treinamentos periódicos em CRM são importantes para manter a proficiência, pois a falta de reforços tendem a facilitar o esquecimento das habilidades e atitudes adquiridas durante o treinamento inicial.

A evolução do CRM

A origem do CRM se deu no ano de 1979, onde uma oficina patrocinada pela NASA sobre “Gestão de Recursos na Cabine de Comando” identificou o erro humano como a principal causa de vários acidentes de grande destaque. Desde essa oficina várias gerações de CRM surgiram. Os Primeiros treinamentos (primeira geração), que eram por natureza muito modulares, foram adaptados a partir de cursos de formação em gestão que eram fortemente baseados em psicologia.

Em 1986, a segunda geração do CRM começou a se concentrar mais em dinâmicas de grupo, assim, o nome foi alterado de “Cockpit” para “Crew” Resource Management. Semelhante aos cursos de CRM de primeira geração, os de segunda geração também eram apresentadas de forma muito modular, cobrindo tópicos como tomada de decisões, formação de equipe, estratégias informativas, conciência situacional e gestão do stress. Esta geração do CRM viu uma mudança de atitude em relação ao treinamento em CRM, e o reconhecimento que o CRM deveria ser incorporado em todos os aspectos de treinamentos e operações.

Quase ao mesmo tempo que a segunda geração de treinamentos CRM iniciaram, a terceira geração surgiu, esta defendia uma abordagem sistêmica ao treinamento, ampliando o público-alvo para outros tripulantes, despachantes, mecânicos e frequentemente incluindo discussões sobre questões organizacionais, tais como cultura corporativa. Esta geração também resultou no aumento dos esforços para:

  1. integrar o CRM nos treinamentos e nas operações áereas, identificando habilidades e comportamentos específicos que aprimorariam a coordenação entre a tripulação;
  2. oferecer cursos de CRM exclusivos que testariam os tripulantes e outras pessoas envolvidas em treinamentos;
  3. oferecer treinamentos de reforço e
  4. avaliar as habilidades e comportamentos em CRM.

A quarta geração do CRM surgiu no início dos anos 1990, quando a FAA (Federal Aviation Administration) iniciou o AQP (Advanced Qualification Program) voluntária. O AQP deu aos operadores maior flexibilidade ao longo da formação para atender as necessidades da organização, no entanto, prevê que os operadores deva fornecer cursos de CRM e LOFT (line oriented flight training) como também a integração do CRM na formação técnica. Como resultado, houve um movimento no sentido da integração do CRM nos manuais de rotina e checklists, bem como na avaliação das competências CRM em simuladores.

Como resultado da crescente preocupação de que o foco original do CRM havia sido perdido, uma quinta geração do CRM surgiu.² A Organização Internacioanl da Aviação Civil (ICAO, sigla em inglês) afirmou que o objetivo fundamental da formação CRM é “melhorar a segurança do voo através da efetiva utilização de estratégias de gestão de erro do indivíduo, bem como das áreas sistêmicas de influência” e propoz a incorporação do TEM (threat and error management) ao CRM. A quinta geração do CRM representou o retorno ao objetivo original do CRM, que é a redução do erro humano, que pode ser definido como uma “ação ou omissão que leva ao desvio das intenções da tripulação ou dos requisitos situacionais, tais como políticas, regulamentos e padrão de procedimentos operacionais (SOP)”. Gestão de erros, no contexto do treinamento CRM, são as ações tomadas tanto para reduzir a probabilidade de ocorrência de erros (prevenção de erros) quanto para lidar com os erros cometidos, quer seja através da detecção e correção antes que eles tenham impacto operacional (interceptação de erros) ou para conter e reduzir a gravidade das consequências (mitigação do erro). A quinta geração também inclui instruções sobre as limitações do desempenho humano, focando no fornecimento de estratégias que previnem, isolam ou atenua os erros que podem ser encontrados durante o vôo. Tópicos de gerações anteriores dos treinamentos em CRM são frequentemente incluídos nos programas da quinta geração, no entanto, os módulos foram alinhados com o tema geral de gestão de erro.

A última geração do CRM começou onde a quinta geração do treinamento parou. Após uma série de estudos nas Line Operations Safety Audits (LOSA, Auditorias de Segurança nas Operações de Linha) da Universidade do Texas realizados pela grupo de pesquisa Human Factors Crew Resource Project constatou que os pilotos eram muitas vezes obrigados a gerir ameaças, erros e estados indesejados da aeronave. O TEM defende a análise cuidadosa dos riscos potenciais e a tomada das medidas necessárias para evitar, isolar ou mitigar as ameaças e erros antes que elas levem a aeronave a um estado indesejado. Em outras palavras, o TEM destaca a antecipação, o reconhecimento e a recuperação como os princípios fundamentais por trás do gerenciamento das ameaças e erros. ³ O TEM também reconhece a importância do gerenciamento dos estados indesejados da aeronave, uma vez que este representa a última oportunidade que os pilotos possuem de evitar um resultado adverso.

Legendas

1 Federal Aviation Administration. Crew Resource Management Training, Advisory Circular: AC 120-51E, 2004.

2 R. L. Helmreich and A. C. Merritt, Error and error management, University of Texas Aerospace Crew Research Project Technical Report No. 98-03, Austin, 1998.

3 A. Merritt and J. Klinect, Defensive Flying for Pilots: An Introduction to Threat and Error Management, The University of Texas Human Factors Research Project: The LOSA Collaborative, Austin, Texas, 2006.

Leia a parte 2.

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Sobre o Autor

Sou aluno do curso de Piloto Comercial e tenho como objetivo me tornar piloto de uma grande companhia aérea.
  • Gui Vecchiio

    Ahhh, eu fiz um trabalho de seminário sobre o voo 232 da united, precisei bastante de pesquisar à respeito de CRM, um pouco antes e com certeza usaria seu texto como base xD

  • Paulo Villar

    Sander,
    Li, um tanto desesperado com as siglas (rsrsrs), mas também com muita atenção!
    Trabalho com Prótese Dentária, mas minha imaginação, durante a leitura, ficou o tempo todo trabalhando na base de “Prevenção Antes de Acontecer” e como usar estes dados acima no trabalho.
    Vou pensar muito!
    Obrigado e no aguardo da Parte 2.

  • GabrielAP

    Parabéns pelo post, Sander. Foi publicado hoje no AvHerald uma notícia de um incidente com um A319-100 da TAM (voo JJ-3756 do Rio de Janeiro para Belo Horizonte) em que faltou – e muito – CRM entre a tripulação. O conteúdo está em inglês.

    http://avherald.com/h?article=4694c940&opt=0

    • Rids

      Para mim, a decisão do comando em pousar em CNF em vez de voltar à SDU foi o erro mais grave, pois essa ação simplesmente ignorou a possibilidade da falta de condições ideais de pouso em CNF, além de ter sido a causa dos demais erros apontados pelo CENIPA. Este deu ênfase justamente às falhas de aplicação do CRM na relação assimétrica entre piloto e co-piloto, à ordem de silêncio (determinada pela decisão de rumar para CNF) e à lacuna no treinamento.

      E dá-lhe update no simulador com balões de 45 pés de altura.

      • GabrielAP

        Sem dúvida, @disqus_bpCVgPr4k3:disqus. Para mim é inexplicável o porquê dele não ter declarado emergência, ter seguido viagem, ainda mais em espaço aéreo RVSM, sem a menor condição técnica de fazê-lo. É uma exposição a risco enorme para ser assumida por um profissional treinado, em um avião cheio de passageiros. Se tais informações não constassem em relatório oficial, eu não acreditaria.

    • Opa,

      Esse incidente é maravilhosamente inacreditável. Mas de boa, embora eu também não concorde com as atitudes do comandante, eu consigo entender grande parte das decisões dele. Por exemplo, quando ele preferiu assumir a velocidade do Copila como certa, tenho certeza que ele pensou em assumir a maior, assim manteria a integridade física da aeronave, BH também é conhecida por não ter mudança nas condições climáticas em questão de minutos, por causa da geografia do local, então fica claro que ele decidiu prosseguir no voo por causa dos passageiros e da empresa (principalmente), já que lá estava CAVOK e assim ele julgava que permaneceria, e permaneceu. Em fim, melhor não julgar, por que não estávamos lá, além disso o Copila era bem experiente também, e não tomou nenhuma das atitudes que prega o CRM para voltar a operação para dentro do envelope de voo.

      Para quem quiser, o relatório final em português pode ser acessado aqui:

      http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/advertencia.php?pdf=pt_mzc_17_06_11

      • GabrielAP

        Nem entender eu consigo. São aqueles humans factors (quase) inexplicáveis. Como não falar nada ao ATC? Como prosseguir em espaço aéreo RVSM (com separação de apenas 1.000 pés entre as aeronaves), sem ter condição para tanto? Como decidir ir para BH, sendo que o RJ também estava CAVOK, com a vantagem de o Galeão ter uma pista com 1.000 metros a mais e estar a 3 minutos de distância? E ainda houve mais equívocos…

        E quanto a ter prosseguido o voo por conta dos passageiros (duvido que alguém em são consciência concordasse em voar no avião naquelas circunstâncias) e da empresa (talvez do emprego dele?), o Lito já falou aqui que muitas vezes é preciso respirar e dizer NÃO, suportando toda a imensa pressão que há sobre os ombros de quem trabalha na área. Se ele não soube fazer isso, aliado a todos os outros erros, acho que há alguma coisa de muito errada em seu treinamento.

        • Rids

          A sorte (pura sorte) é que para um comando desses existem 100 que cumprem o combinado.

          Como falar em RVSM, PBN ou qualquer uniformidade de convenção quando pode prevalecer uma vontade pessoal, baseada no acúmulo de experiência?

          É como fazer roleta russa crendo na confiança do conhecimento próprio sobre todas as leis da física que incidam no funcionamento de um revolver.

        • Sim, sim.

          Eu concordo com você, não estou justificando o erro dos pilotos, estou dizendo que consigo vislumbrar os motivos que o levaram a tomar todas essas decisões erradas.

          Veja o Lito Trabalha na United, eu não conheço a empresa, mas talvez a United encorraje os seus funcionarios a cumprir as regras, dizendo e comprovando através de atitudes que se alguma coisa for barrada justificadamente, mesmo que contra a vontade de seus superiores, esse funcionário não será prejudicado, pelo contrário, ganhará respeito.

          Mas será que todas as empresas são assim? Será que se ele tivesse voltado a empresa não o teria pressionado? Entenda que ninguém sabia da gravidade da situação (do bloqueio das tomadas de pressão), e se fosse algo simples?

          Se a atitude da empresa não é favorável, será que os pilotos não se sentiram pressionados a concluírem a etapa com medo de represália?

          O que o CRM prega é que todos os envolvido com a operação aérea tomem atitudes que busquem uma operação aérea eficiente e segura, então se um dos laços é fraco, todas as outras extremidades serão prejudicadas de alguma forma.

          Por isso não cabe julgar os pilotos, porque o relatório não fala nada profundamente sobre a política da empresa, apenas que o treinamento foi falho. Tá mas e aí?

          Então a culpa foi 80% dos pilotos, 15% da empresa e 5% do controle de tráfego?

          Acho que o buraco é bem mais embaixo…

  • Glauber Melo

    Muito bom Sander, estou sem muito tempo pro AeM, mas essa matéria não podia deixar de ler. No aguardo da Parte 2. Abraços

  • Teripe Rio

    A tecnologia avançou tanto que me leva a crer que o último PLA já nasceu.

  • Carlos Pinho

    Sou Controlador do Galeão e facilitador TRM na FAB. Aplico o TRM para vários profissionais do SISCEAB, dentre eles os Controladores de tráfego aéreoe gostei muito das discussões. Parabéns pela iniciativa.

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