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Spanair acidente: Erro grave?

De acordo com essa história publicada no The Wall Street Journal, os pilotos do Spanair acidentado em Madrid “esqueceram” de colocar os flaps em posição de decolagem. Os flaps são aquelas pequenas asas que se abrem durante a decolagem e pouso para aumentar a área da asa e conseqüentemente a  sustentação. Isso explica o stall e inclinação de asa como escrevi aqui. E também corrobora a minha afirmação de não confiar em informaçoes de passageiros, mesmo que eles tenham sobrevivido ao acidente.

Pelo jeito, o conteúdo das caixas pretas vazou. Mas há algo ainda muito errado nessa história toda: Vamos considerar que os pilotos foram extremamente inconsequentes e não seguiram o checklist de decolagem. Este é apenas um elo da corrente que causou o acidente. Mas porque take-off warning (o sinal sonoro e visual que informa que os flaps não foram posicionados para decolagem) não alertou os pilotos? O sistema falhou? Ou foi incorretamente desativado? Mais um elo?

Para ocorrer um acidente, pelo menos 12 elos precisam se fechar. Todo acidente é causado por uma corrente de eventos interligados, e cada elo dessa corrente é formada por um dos doze erros de natureza humana.

São eles:

# Lack of Teamwork (trabalho em equipe)
# Lack of Communication (Falta de comunicação)
# Lack of Assertiveness (Falta de afirmação)
# Fatigue (fatiga)
# Stress (stress)
# Distraction (distração)
# Lack of Awareness (estar “ligado”)
# Lack of Knowledge (Falta de conhecimento)
# Lack of Resources (Falta de recursos)
# Pressure (pressão)
# Norms (normas)
# Complacency (ser complacente)

Então vejamos quantos elos dá pra identificar:

1- Distração (pelo fato de ter havido um problema na tentativa de decolagem anterior).

2- Falta de comunicação (havia até ônibus para trocar os passageiros de avião)

3- Os pilotos não estavam “ligados” nas tarefas do cockpit (tanto que esqueceram os Flaps)

4- Faltou afirmação do capitão para recusar o avião após a primeira abortagem?

5- Pressão (um avião cheio de turistas, atrasado, uma decolagem abortada anteriormente)

6- Stress (Spanair passando por um processo de greves, etc)

7- Normas (Os pilotos não efetuaram o checklist, não seguiram as normas)

8- Houve complacência da tripulação em relação ao trabalho da manutenção?

9- Faltou um recurso essencial – O aviso de Flaps fora de posição.

Os três elos que faltam para fechar a corrente eu não posso opinar, afinal não estou no grupo de investigação. Mas o que me intriga é a falta do take-off warning. Se alguém que lê este blog tiver experiência em MD-82, poderia informar se o CB que desativa o heat de T2P2 fica próximo ao Take-off warning?

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Sobre o Autor

Graduado em Manutenção de Aeronaves, com muito bom senso :) 30 anos de aviação comercial (e contando), de Lockheed Electra à Boeing 787. Tentando simplificar a complexidade da aviação.
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