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Erros humanos e o aprendizado na aviação

Nós, humanos, somos o elo fraco na corrente da segurança em aviação.
Esta é a má notícia.
A boa é que cada vez mais a ciência e a tecnologia trabalham para que erros diminuam e na impossibilidade de eliminá-los, que seus efeitos não causem um acidente grave ou fatal.

Esta história que extraí do relatório preliminar de um incidente é incrível e mostra como as capacidades humanas se deterioram com a complacência (o ato de achar que tudo sempre dará certo baseado na experiência).

Fatos

No dia 9 de fevereiro de 2014, a tripulação de um A330 militar (usado para reabastecimento e transporte de tropas) faria um voo de uma base da RAF (Royal Air Force) em Brize Norton para Camp Bastion no Afeganistão.

Após um taxi com 20 minutos de atraso com um total de 9 tripulantes e 189 passageiros e depois de resolvido um problema de transponder, o voo decolou ao meio dia e prosseguiu sem problemas , exceto por uma turbulência moderada que exigiu que os pilotos ligassem o aviso de apertar cintos.

Airbus A330 militar da RAF

As 15:49, com a aeronave em voo de cruzeiro no FL330 (33 mil pés) e o piloto-automático 1 engatado, o co-piloto deixou seu assento e foi até a galley dianteira, perto da porta esquerda de embarque de passageiros. O comandante (que ocupava o assento da esquerda) sentiu de repente uma sensação de falta de peso e força em seu cinto de segurança, acompanhado por um rápido mergulho da aeronave. Ele tentou retomar o controle do avião puxando seu side-stick e desconectando o piloto-automático, mas essas ações não resolveram o problema.

Imediatamente antes do mergulho, o co-piloto reportou que sentiu uma sensação semelhante a turbulência. Outros tripulantes também reportaram a mesma sensação, caracterizada como uma “sacudida”. O co-piloto então se sentiu sem peso e bateu no teto da galley, mas conseguiu se recuperar e voltar ao cockpit.

A cena não estava nada boa, com vários alarmes soando e violentas “chacoalhadas” da aeronave. Ele conseguiu chegar ao seu assento e puxou o side-stick. Ambos pilotos reportaram ter ouvido o alarme de “dual input” (quando dois tripulantes acionam o side-stick ao mesmo tempo). Quando a aeronave começou a se recuperar do mergulho, o co-piloto percebeu que estavam com excesso de velocidade e reduziu as manetes para marcha lenta, o que diminuiu a velocidade rapidamente.

O comandante retomou o controle, ajustou a potência e estabilizou no FL310. O avião havia perdido 4.400 pés em apenas 27 segundos, registrando uma razão de descida máxima de aproximadamente 15.000 pés por minuto. A tripulação alternou para a base aérea de Incirlik ao sul da Turquia sem mais nenhum problema.

Causa

O FDR (Flight Data Recorder) não gravou nenhuma indicação de falha de qualquer sistema que poderia levar a aeronave a mergulhar, além do que nenhum outro Airbus A330 apresentou anomalia similar. O FDR e o CVR (Cockpit Voice Recorder) mostrou que o side-stick do comandante se moveu 1m44s antes do evento, induzindo um comando de nariz embaixo de 0.8 graus e novamente no momento do evento um comando de FULL NOSE DOWN. Os gravadores também mostraram que o assento do comandante se moveu precisamente 1m44s antes do evento e também exatamente no momento do mergulho.

Os investigadores encontraram evidências que ligam o movimento do assento ao movimento do side-stick, através de uma câmera digital que foi encontrada em frente ao descansa-braço esquerdo do assento do comandante e atrás da base do side-stick na hora do evento.

foto da câmera entre o braço do assento e o side-stick

Análise da câmera revelou (BaDumTsss) que havia sido usada 3 minutos antes do evento. Análise forense dos danos no corpo da câmera indicaram que ela sofreu compressão significante contra a base do side-stick, consistente com a possibilidade dela ter ficado presa entre o descansa-braço e o side-stick. Entrevistas com os tripulantes ajudaram a corroborar esta evidência.

Simulações foram feitas pelos investigadores, que recriaram o cenário que mostrou ser possível que objetos sejam inadvertidamente colocados entre o assento e o side-stick, gerando o mesmo problema de mergulho que ocorreu no incidente. Um aviso de segurança foi emitido para a RAF e para a Airbus mostrando esta possibilidade.

Conclusão

Com o peso das evidências, o órgão investigador pôde afirmar com certeza que a causa do incidente foi fator humano. Apesar disto, a investigação continua para encontrar quaisquer outras evidências ou fatores, como o gerenciamento da ocorrência após o evento, para que possa identificar qualquer lição que possa aprimorar a segurança do transporte aéreo.

Mas como o cara foi negligente de colocar a câmera ali?!

Oras, porque somos humanos. A diferença com relação a este incidente não é a negligência ou complacência, estas são difíceis de combater (embora haja treinamento constante para isso) e redes de segurança nos projetos. A diferença é que se descobriu que é possível que um objeto externo ao cockpit cause uma interferência entre o assento e o stick de controle e isso causará uma mudança no projeto dos fabricantes para eliminar esta possibilidade.

Agora me diga com sinceridade: se você estiver dirigindo seu carro e um objeto cair entre o pedal de freio e o solo e você se ferir em um acidente, você acredita que algum fabricante de veículo alteraria o projeto para evitar que ocorresse novamente? Talvez depois de vários acidentes.

Esta é a principal diferença na segurança da aviação. Basta 1 ocorrência para que conceitos, procedimentos e até projetos se modifiquem.

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Sobre o Autor

Graduado em Manutenção de Aeronaves, com muito bom senso :) 30 anos de aviação comercial (e contando), de Lockheed Electra à Boeing 787. Tentando simplificar a complexidade da aviação.
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