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Fatores Humanos em acidentes ( Human Factors ) Parte 1

Em agosto de 1987, a tripulação de um McDonnell Douglas DC-9 taxiava para a pista 03C do aeroporto Detroit Metropolitan Wayne County (DTW) e falhou ao não executar o Taxi Checklist. Como consequência os flaps nunca foram posicionados para a posição de decolagem, causando a perda de sustentação da aeronave e a queda imediatamente depois da decolagem, no estacionamento localizado no final da pista. Como saldo do acidente, 156 pessoas perderam a vida. (link com detalhes do acidente)
DC9 cockpit
Aproximadamente 21 anos depois, em Janeiro de 2008, a tripulação de um Bombardier CRJ200 cometeu exatamente a mesma omissão do checklist em outro grande aeroporto do meio oeste americano. Contudo, ao invés da omissão culminar em um acidente fatal, um aviso sonoro soou no cockpit e a decolagem foi abortada com segurança.

No caso do DC9 de Detroit, o aviso sonoro nunca tocou, e apesar da razão da falha do alarme nunca ter sido determinada é importante entender que esta falha foi a única variável que separou o acidente do DC-9 com a decolagem abortada do CRJ. Sem contar essa única diferença, estes dois eventos tiveram como causa principal fatores humanos idênticos.
Surpreendentemente, estes tipos de eventos podem ser mais comuns do que imaginamos. A investigação preliminar do acidente que ocorreu na decolagem com o MD-82 da Spanair em agosto de 2008 em Madri revelou que os flaps estavam recolhidos na decolagem. Um estudo recente do banco de dados do U.S. National Aeronautics and Space Administration’s Aviation Safety Reporting System revelou inúmeros reportes de tripulantes que falharam ao não configurar propriamente os flaps para decolagem.
Buscando entender os fatores humanos em comum nestes tipos de incidentes, montamos um resumo das similaridades do que aconteceu com o DC-9 e com o CRJ.
O embarque do DC9 havia sido atrasado devido a meteorologia por aproximadamente uma hora. Depois que os passageiros embarcaram, o checklist de partida dos motores foi feito (before start checklist) e o jato saiu do gate. O copiloto solicitou autorização para o taxi e a torre de controle respondeu direcionando o avião para uma pista diferente da que eles tinham programado antecipadamente. O controlador também avisou que o ATIS (sistema automático de informação do terminal) havia sido atualizado para incluir um aviso de possível wind shear (tesoura de vento) devido aos efeitos da mudança de clima na área do aeroporto.
Enquanto o capitão (CA) iniciava o taxi, o copiloto (CO) obtinha as novas informações do ATIS e recalculava os números de performance de decolagem para a nova pista. Enquanto o CO estava de “cabeça baixa” focado dentro do cockpit, o CA passou pela taxiway que estava assinada para eles virarem de acordo com instruções da torre. A torre imediatamente os redirecionou e o taxi continuou com alguma conversação no cockpit sobre o atraso devido ao clima. Este atraso era significatico porque o próximo voo desta tripulação era para um aeroporto com restrições de horário para pouso.
Sete minutos depois de deixar o gate, a tripulação do DC9 foi liberada para alinhar na pista e manter posição. Embora o CA tenha falhado ao não chamar o “before takeoff checklist” (checklist de antes e decolar), o CO verbalizou todos os itens associados ao checklist antes de receber a autorização para decolar.
Quando o CA iniciou a rolagem, o CO inicialmente não conseguiu engatar o autothrottle, o que só aconteceu quando a aeronave rapidamente se aproximava dos 100 nós (185 km/h). A seguir o gravador de voo (CVR) capturou o CO verbalizando “V1” e em seguida “ROTATE”, seguido em segundos pelo som do stick shaker (proteção contra estol) e o subsequente impacto com o solo.

[continua na parte 2]

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Sobre o Autor

Graduado em Manutenção de Aeronaves, com muito bom senso :) 30 anos de aviação comercial (e contando), de Lockheed Electra à Boeing 787. Tentando simplificar a complexidade da aviação.
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