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Fatores Humanos em acidentes ( Human Factors ) Parte 2

Para ler a parte 1 deste artigo clique aqui.

A tripulação do CRJ havia completado o “before taxi checklist” depois que os passageiros embarcaram e solicitaram autorização para o taxi. Enquanto o comandante (CA) chamou “flaps 20, taxi checklist” ele iniciou uma curva a direita conforme instruido pela torre mas rapidamente se deu conta que a curva iria deixá-los em sentido contrário ao da pista de decolagem. Parando a aeronave, ele interrompeu o copiloto (CO) que fazia a rotina do checklist querendo confirmar a instrução da torre. Uma vez que o assunto foi resolvido, eles manobraram por uma rampa congestionada em direção à pista de decolagem. Assim que chegaram no ponto de espera, a torre de controle liberou o jato para “decolagem imediata”. O check list the “line up” foi chamado e o CO respondeu aos itens, concluindo “Takeoff config okay … line-up check complete”. O controle do jato foi entregue ao CO, que começou a avançar as manetes de potência. O aviso sonoro de configuração de flaps imediatamente soou e a aproximadamente 30 nós (56 km/h) o CA abortou a decolagem.
DC-9
Pressão Externa
Analisando estas duas narrativas, fica aparente que ambas tripulações sofreram pressões externas para “acelerar” suas partidas. Para a tripulação do atrasado DC9, era a restrição do horário de pouso no aeroporto de destino enquanto a tripulação do CRJ sentiu-se pressionada quando liberada para “decolar imediatamente”.
Ambas tripulações também encontraram distrações assim que deixaram seus gates de partida. Para a tripulação do DC9, assim que o taxi começou tornou-se necessário obter novas informações do ATIS e ajustar os dados de performance para a mudança de pista no ultimo momento. A tripulação do CRJ recebeu instruções erradas de taxi que precisaram ser confirmadas. É importante observar que as distrações de ambos ocorreram no exato momento em que os flaps normalmente são estendidos para decolagem de acordo com o checklist.
Mas simplesmente dizer que estes voos foram “atormentados” com erros resultantes de pressa e distrações é muito simplista. Ameaças muito mais insidiosas estavam ocultas em cada cockpit; ameaças e limitações humanas que passaram despercebidas – quer dizer, não detectadas e gerenciadas – e terminaram causando ambas tripulações a pular checklists inteiros. Algumas dessas ameaças incluíram experiência/repetição de tarefas, problemas de memória, expectativas falsas (expectation bias) e disciplina de checklist.
Um deslize mental e a falha de um sistema de aviso selou o destino do DC-9 em Detroit.
Experiência e repetiçao de tarefas – Ameaças à segurança
Então, como é que pilotos experientes conseguem esquecer um checklist inteiro? Obviamente, a experiência trás muitos benefícios, mas pode também prejudicar até o maior expert quando ele está conduzindo tarefas repetitivas como efetuar um checklist.
O primeiro conceito crítico é que, uma vez que ganha-se experiência, tarefas repetitivas como conduzir um checklist torna-se cognitivamente enraizado como um padrão simples de execução. Consequentemente, um piloto pode automaticamente mover do item “A” no checklist para o item “B”e para o “C” com o mínimo engajamento mental.
O segundo conceito importante é que cada item subsequente do checklist (A,B,C…) é mentalmente enfileirado para ser concluido através da percepção que o item anterior FOI completado.
E terceiro, o inicio de uma tarefa repetitiva como checklist deve ser solicitada através de uma “dica”. Esta “dica” pode vir de um comando verbal (“flaps 20, taxi checklist”), uma condição (“fogo no motor”) ou até mesmo um indicador ambiental (“proximidade com a pista”). E aqui é onde a ameaça se esconde. Interrupções, distrações e desvios do procedimento padrão de operação (SOP – Standard Operating Procedures) podem “quebrar” padrões de fluxo mental, criar memórias falsas e até mascarar ou eliminar as “dicas” para iniciar um checklist.
Conforme demonstrado pela omissão de configuração dos flaps pelas duas tripulações, o resultado pode ser uma falha significante de procedimento que segue despercebida.
Nos cenários apresentados do DC-9 e CRJ, cada tripulação encontrou interrupções assim que eles começaram o taxi. Isto é significativo porque o início do taxi e a proximidade com o gate são condições típicas de estímulos ambientais dos pilotos para executar o taxi checklist. Com efeito, as interrupções de ter que obter o ATIS atualizado e clarificar instruções de taxi mascararam esses estímulos, levando a omissão do checklist, que preconizava a extensão do flap. Então, como o avião continuou em direção a sua pista de decolagem, as tripulações foram ficando ainda mais distante do ambiente que poderiam ter-lhes lembrado para realizar o taxi checklist. Além disso, assim que cada tripulação se aproximou da pista de decolagem, novas “dicas” foram encontradas o que os estimulou a executar outros checklists. Para a tripulação do CRJ, a aproximação da pista foi uma dica ambiental para chamar o “before takeoff checklist”. Naquele momento, a tripulação estava mentalmente tão longe do “taxi checklist” que havia pouca esperança de que o checklist omitido fosse lembrado.

[Continua na parte 3]

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Sobre o Autor

Graduado em Manutenção de Aeronaves, com muito bom senso :) 30 anos de aviação comercial (e contando), de Lockheed Electra à Boeing 787. Tentando simplificar a complexidade da aviação.
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