banner livro

Fatores Humanos em acidentes ( Human Factors ) Parte 3

Para ler a parte 1 deste artigo, clique aqui.
Para ler a parte 2 deste artigo, clique aqui.

Há outra ameaça elusiva de fatores humanos associados com tarefas repetitivas que podem influenciar negativamente a memória humana. Especificamente, quando se apresentam “dicas” que são frequentemente associados com a realização de uma tarefa particular – ex: entrar na pista significa que se deve chamar o line-up checklist – o cérebro pode realmente plantar falsas memórias de eventos que nunca ocorreram. Este fenômeno prevalece especialmente após interrupções.
Por exemplo, é altamente provável que a tripulação do CRJ pretendia fazer o “taxi checklist” log após ter recebido as instruções de taxi. Na verdade, o CA originalmente chamou o checklist na hora que a aeronave começou a se mover. Mas então ele imediatamente interrompeu o CO de iniciar o checklist para clarificar a rota a seguir no taxi.
Em cenários de interrupção como este, a mente pode criar uma falsa memória baseada em experiências anteriores. Então, mais tarde, quando executando o “before takeoff checklist”, a tripulação pode ter falsamente se “lembrado” que haviam executado o taxi checklist. Aquela falsa memória foi criada a partir de centenas de outros voos em que o taxi checklist havia sido concluído. Este conceito é conhecido como “confusão de fonte de memória – source memory confusion“. Os seres humanos são especialmente suscetíveis a
confusão de fonte quando interrompidos ou apressados para concluir algo, variáveis que existiram tanto para as tripulações do CRJ quanto do DC-9.
Outra fraqueza humana relacionada a memória é que, geralmente, humanos não são bons de se lembrar de fazer tarefas que foram prorrogadas para serem feitas mais tarde. Conhecido como Falha de Memória Prospectiva, uma tarefa deferida é frequentemente esquecida até que haja uma indicação gritante – por exemplo, um aviso sonoro de configuração de flaps – que então nos alerta da omissão. Um exemplo simples é quando um controlador solicita que um piloto avise quando vai “proceder direto” seguindo um desvio de curso devido a mau tempo. Essa tarefa deixada para depois é frequentemente esquecida até que o piloto é questionado pelo controlado de tráfego aéreo: “você já está de volta ao curso?”.
Obviamente, ambos COs tomaram a decisão de deferir a extensão dos flaps; claramente as tarefas não foram lembradas depois. A tripulação do CRJ recebeu uma indicação de sua omissão quando o alarme tocou, a tripulação do DC-9 não teve a mesma sorte.

Ameaça de Falsas Expectativas
Outra ameaça que se escondia em ambos os cokpits é conhecida como “Falsas Expectativas” (Expectation Bias). Em termos simples, a falsa expectativa é quando você VÊ o que espera vê, mesmo quando o que você está vendo não está lá. No caso da decolagem do CRJ, o item final do “line-up checklist” é verificar que a mensagem “T/O CONFIG OK” está mostrada na tela dos instrumentos. Entre outras coisas, a mensagem confirma que o flap está posicionado corretamente para a decolagem. Apesar da mensagem não estar lá, o CO revelou durante as investigações pós-incidente que ele “pensou” ter visto a mensagem nas telas.
Entender uma aberração dessas é difícil, mas há uma explicação plausível. A experiência condicionou o CO porque ele SEMPRE viu a mensagem “T/O CONFIG OK” mostrada quando adentrando a pista. Com uma razão de 100 porcento de sucesso de ver a mensagem lá, a “falsa expectativa” o direcionou a acreditar que a mensagem estava lá. Talvez a olhada rápida nos instrumentos foi suficiente para criar a falsa expectativa – o CO “viu” a mensagem que ele estava esperando ver.
Checklist
Ameaça da disciplina do checklist

Aeronaves e procedimentos são projetados com múltiplas camadas de defesas para prevenir o desenvolvimento de erros que levem a um acidente. O gravador de voz (CVR) do DC-9 conclui com o som do stick shaker, outra camada de defesa. Sob circunstâncias normais, uma tripulação recebendo um aviso de stick shaker iria diminuir o angulo de ataque e aumentar a potência dos motores para corrigir o problema de baixa velocidade. No entanto, a tripulação do DC-9 não sabendo que os flaps estavam fora da posição de decolagem aumentaram o ângulo de ataque pensando que a razão para o aviso de stick shaker era um encontro com wind shear (tesoura de vento). A decisão em um ambiente crítico de tempo não foi infundada, já que havia informações no ATIS de wind shear. Contudo, a investigação pós-acidente revelou que não houve presença de wind shear no momento do acidente.
Logo, apesar do sistema de aviso de estol ter funcionado corretamente, a falsa percepção de windshear por parte do comandante negou as defesas projetadas no próprio avião. Este acontecimento mostra a extrema importância de ter camadas de defesas antes das defesas da própria aeronave – a camada humana. Ele também expões como os erros humanos e limitações pode rapidamente destruir múltiplas e robustas camadas de defesa.
E, assim como os sistemas de defesa da aeronave, os sistemas humanos de defesa funcionam através de complicados algoritmos. Na cabine de comando, um desses algoritmos é o checklist.
Das narrativas, é visível que o comandante do DC-9 nunca “chamou” o checklist de taxi (ou before taxi) de acordo com o SOP (procedimento padrão operacional). Por não seguir os protocolos de checklist, o CA jogou a confiança para o CO para se assegurar que os procedimentos haviam sido executados. Por causa desse desvio do SOP é concebível que o CO estava sobre-atarefado, tendo que obter as informações atualizadas do ATIS, alterando dados de performance, fazendo suas funções operacionais e ainda antecipando checklists que o CA falhou em solicitar.
Além disso, a confiança do CA de que o CO conduziria os checklists por si próprio nega o duplo-fator de segurança associado com o projeto do checklist. Quando corretamente aplicado, o método é para que o piloto “chame”o checklist baseado na fase de voo em que se encontra e em qual piloto voa a aeronave no momento (CA ou CO). Como backup, se o piloto designado falha em chamar o checklist, o outro piloto deve deve requisitar. Ao transferir a iniciativa do checklist pra um piloto, o backup de segurança fica nulo.
Um CA pode transferir a responsabilidade de iniciar o checklist passivamente ou ativamente. Ele pode ativamente promover a transferência dizendo ao CO para “chame o checklist quando quiser”. Alternativamente, pode transferir passivamente permitindo que um CO assertivo “rode” o checklist sem ser comandado. De qualquer maneira, a prática não é aceitável porque torna deficiente uma camada crítica de defesa. Ambos pilotos devem manter sua responsabilidade compartilhada para assegurar que os checklists sejam completos.

[continua na parte 4]

Tags:

Sobre o Autor

Graduado em Manutenção de Aeronaves, com muito bom senso :) 30 anos de aviação comercial (e contando), de Lockheed Electra à Boeing 787. Tentando simplificar a complexidade da aviação.
Topo