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Fatores Humanos em acidentes ( Human Factors ) Parte 4

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Saturação Cognitiva

Manter a política de “cockpit estéril” merece ser discutido nesse contexto também. O cérebro humano tem capacidades fantásticas. Mas, assim como um computador, cada tarefa feita e cada variável acessada coloca uma demanda cognitiva no cérebro. Quando essas demandas excedem a capacidade individual, novas informações apresentadas podem não ser percebidas ou entendidas.
Esta situação pode ser definida como saturação cognitiva e sua ocorrência previne a execução de novas tarefas. Até o ato de ignorar uma conversação não pertinente requer um esforço mental, o que pode comprometer a segurança. Por exemplo: enquanto se escuta um CA falando sobre seus planos de fim de semana, um CO pode ser vitima de “confusão de fonte de memória” fazendo com que ele incorretamente acredite que completou um checklist.
Alguns argumentam que uma conversação leve serve para facilitar a relação entre os tripulantes, e apesar de ser verdade, o “timing” dessas conversas deve respeitar as limitações cognitivas e as vantagens da segurança de aderir aos regulamentos de “cockpit estéril”.
Boeing 767 - Cockpit

Atenuação de Estratégias

Estas ameaças representam fraquezas inerentes associados ao ambiente do cockpit e aos profissionais que se esforçam para manter a perfeição dentro dele. Infelizmente, um pequeno deslize ou desvio do SOP pode colocar a tripulação e os passageiros em risco. Individualmente, algumas violações são aparentemente inconsequentes – um briefing incompleto de taxi, uma violação menor da regra de cockpit estéril. Porem, quando combinados com outras camadas de proteção, algumas vezes desconhecidas pela tripulação, a margem de segurança pode se corroer rapidamente, causando o deslize para perto de um acidente.
Quando postos frente a frente com essas ameaças, pilotos profissionais querem saber como fazer para se precaver contra elas. As estratégias abaixo delineiam técnicas comprovadas para superar as limitações humanas normais que podem corroer as margens de segurança:

• Reconhecer que as interrupções podem alterar comportamentos humanos
e corroer perigosamente as margens de segurança. Interrupções são ameaças e deveriam ser tratadas como “precursoras de acidentes”. Sempre tratar qualquer interrupção com cautela.
• Superar a falha prospectiva de memória através da comunicação clara com o seu parceiro de que se houver interrupções, o checklist deve ser atrasado. Ao fazê-lo, também verbalizar um plano específico detalhando quando o atraso na tarefa será realizado. Isto permitirá que os outros membros da tripulação também confirmem que a tarefa será executada.
• Compreender que a memória é fortemente influenciada por “pistas”. Uma “dica” reconhecida por ambos pilotos pode servir como um lembrete para executar uma tarefa atrasada.
• Se interrompido enquanto executa um checklist, re-execute todo o check. Ao fazê-lo, a probabilidade de sucumbir à “confusão de fonte” se reduz drasticamente.
• Para superar falsas expectativas, acostume-se a técnica de “dizer-olhar-tocar”. Por exemplo, quando confirmando a configuração correta do Flap enquanto realiza o checklist, diga qual a posição deve ser, olhe para o indicador de posição e toque na alavanca do Flap. Ao incorporar múltiplos fatores sensoriais, um nível mais elevado de atenção nas tarefas é alcançado.
• Desacelere. A pressa é um indicador primário de falhas relacionadas a fatores humanos, incluindo aqueles associados com tarefas repetitivas.
• Os Checklists devem ser especificamente solicitados pelo piloto em comando, em conformidade com o SOP. Fazer isso garante que a filosofia do “equilíbrio” construída para eles permaneça intacto. Também aumenta a consciência situacional, uma vez que ambos os pilotos podem ficar cientes do estado da aeronave. Não defenda a idéia de executar checklists “ao seu bel prazer”.

REFERÊNCIAS
1 U.S. National Transportation Safety Board. Aircraft accident report: Northwest Airlines, Inc., McDonnell Douglas DC-9-82, N312RC, Detroit Metropolitan Wayne County Airport, Romulus, Michigan, August 16, 1987. NTSB/AAR-07/05.
2 Dismukes, R.K.; Berman, A.B.; Loukopoulos, L.D. The Limits of Expertise. Aldershot Hampshire England: Ashgate Publishing.
3 Pruchnicki, S. “Raising Awareness for All.” Professional Pilot. Volume 42, no. 4 (2008) 72–74.
4- Safety Liner – United Airlines Safety magazine

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Sobre o Autor

Graduado em Manutenção de Aeronaves, com muito bom senso :) 30 anos de aviação comercial (e contando), de Lockheed Electra à Boeing 787. Tentando simplificar a complexidade da aviação.
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