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Relatório Final do acidente (suicídio) com o Germanwings voo 9525

E saiu o relatório final sobre a investigação do acidente intencional/suicídio do Airbus A320 da Germanwings, que vitimou todos os 150 a bordo.

APAGAR

O voo 9525 da Germanwings decolou de Barcelona na Espanha as 10h00 em direção a Düsseldorf na Alemanha. A altitude de cruzeiro de 38 mil pés foi atingida as 10h27. Três minutos depois, o comandante deixou o cockpit. Logo depois disso o copiloto mudou a altitude da aeronave no Flight Control Unit (FCU) de 38.000 pés para apenas 100 pés. A aeronave começou uma descida controlada e o copiloto fez diversos ajustes na velocidade de descida (conforme escrevi neste post).

Ele não respondeu nenhuma chamada do ATC (controle de Tráfego Aéreo) e também não reagiu aos chamados do capitão para abrir a porta do cockpit. Nos momentos finais da descida o comandante tentou quebrar a porta blindada do cockpit, mas obviamente não conseguiu, afinal ela é feita para isso. As 10h41 houve o impacto com as montanhas.

O relatório final revela que um médico já havia avisado ao copiloto para buscar tratamento psiquiátrico em um hospital especializado, duas semanas antes do acidente. O copiloto sofria de uma doença mental com sintomas psicóticos. Ele estava preocupado com seus problemas de visão, que poderiam encerrar sua carreira de piloto comercial, mas os especialistas não encontraram nada errado com sua visão e por isso determinaram que ele sofria de um problema psicossomático,e foi receitado a tomar Mirtazapine.

Fatores:

A colisão com o terreno ocorreu por atitude deliberada e planejada pelo copiloto, que decidiu cometer suicídio quando ficou sozinho no cockpit. O procedimento de certificação dos pilotos, especialmente o ato de se auto proclamar deficiente em caso de piora médica entre dois exames periódicos, não funcionou para deter o copiloto que estava sofrendo com problemas mentais.

Os seguintes fatores contribuíram para isso:

  • O medo do copiloto em perder sua licença caso se proclamasse deficiente para voar comercialmente.
  • As consequências financeiras geradas por uma falta de um seguro que cobrisse os riscos de perder o salário caso fosse indicado como incapacitado para voar.
  • A falta de regras claras nos regulamentos alemães de quando uma ameaça à segurança do público deve ter precedência sobre a confidencialidade médica.
  • Os requerimentos de segurança que levaram a reforçar as portas do cockpit para resistir à invasão por pessoas não autorizadas tornou impossível que alguém entrasse na cabine de comando antes do impacto nos Alpes Franceses.

Recomendações:

  • A EASA (órgão regulador da Europa) deve requerer que quando um certificado médico classe 1 for emitido para um piloto com história de problemas psicológicos/psiquiátricos de qualquer tipo, condições para o acompanhamento da saúde para voar sejam definidas. Isto poderá incluir restrições na duração de validade do certificado ou outras limitações operacionais além da obrigatoriedade de uma avaliação psiquiátrica específica para revalidações subsequentes da licença de voo.
  • A EASA deve incluir no plano de segurança para a aviação européia uma ação para que um membro da União Européia possa fazer uma análise rotineira da incapacitação em voo, com particular referência a limitações psicológicas ou psiquiátricas, para ajudar com a re-avaliação constante dos critérios médicos, para aumentar o controle do risco da incapacitação em voo de modo estatístico e para encorajar a coleta de dados para validar a efetividade deste critério.
  • A EASA deve se assegurar que os operadores europeus incluam em seu Sistema de Gerenciamento, medidas para mitigar os riscos sócio-econômicos relacionados com a perda da licença de voo por um de seus pilotos por razões médicas.
  • A IATA (Associação Internacional de Transporte Aéreo) deve incentivar os membros de sua organização (Empresas Aéreas) a implementar as mesmas medidas acima para os seus pilotos.
  • A EASA deve definir as modalidades sob as quais os regulamentos da União Européia permitirão que pilotos se declarem sem condições de voo quando sendo medicados com anti-depressivos sob supervisão médica.
  • A Organização Mundial de Saúde deve desenvolver regras para que os Estados Membros definam regras claras que requeiram que os provedores de saúde informem as autoridades próprias da aviação quando a saúde de um paciente específico puder impactar a Segurança Pública, incluindo quando o paciente recusar o conselho, sem o risco legal para o provedor de serviço, e ainda assim mantendo de maneira confidencial a privacidade do paciente.
  • A Comissão Européia deverá desenvolver as mesmas regras recomendadas à Organização Mundial de Saúde. Estas regras deverão levar em consideração a função específica de pilotos, para quem o risco de perder o certificado não é apenas um assunto financeiro, mas algo relacionado a sua paixão por voar, e isso poderá impedi-los de buscar os cuidados de saúde apropriados.

Sem que haja a espera para estas ações em nível de União Européia, o BMVI e o Bundesärztekammer (BÄK) devem alterar todos os procedimentos de todos os agentes de saúde da Alemanha para que:

  • Possam quebrar a confidencialidade médica e reportar para o LBA ou outra autoridade apropriada se a saúde de um Piloto COmercial apresentar um risco potencial à Segurança Pública.
  • Possam definir o que é considerado “perigo iminente”e “perigo à segurança pública” quando lidando com problemas de saúde dos pilotos.
  • Possam limitar as consequências legais para os provedores de saúde que quebrarem a confidencialidade de seus clientes em boa fé para prevenir um risco à Segurança Pública
  • A EASA deverá se assegurar que os operadores da Europa promovam a implementação de grupos de suporte para que pilotos, suas famílias e amigos possam discutir problemas de saúde pessoais e mentais, assegurando-se que a informação será mantida de maneira confidencial no ambiente de trabalho e que os pilotos deverão suportar a ideia bem como saber que e para o próprio bem, permitindo que retornem ao voo quando apropriado.
Foto do local do acidente - Fonte: BEA

Foto do local do acidente – Fonte: BEA

Para maiores informações, eis o link para o relatório final (em inglês), recheado de informações científicas (110 páginas): Relatório Final

Fonte: Aviation Service Network

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Sobre o Autor

Graduado em Manutenção de Aeronaves, com muito bom senso :) 30 anos de aviação comercial (e contando), de Lockheed Electra à Boeing 787. Tentando simplificar a complexidade da aviação.
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